Änderung oder Optimierung einer privaten  Unfallversicherung
Dieses Formular dient gleichzeitig als Dokumentation eines Beratungsgesprächs, um den Beratungsprozess nachvollziehbar und transparent zu gestalten und dient dazu, den Kunden vor Fehlentscheidungen zu schützen und die erbrachte Beratung zu belegen. Gesetzlich ist die Dokumentationspflicht im Versicherungsvertragsgesetz (VVG) verankert, insbesondere in § 6 VVG, § 60 VVG und § 61 VVG, dem Berater verpflichtet, die Wünsche und Bedürfnisse des Kunden sowie die erteilte Beratung schriftlich festzuhalten. Zudem regelt die Versicherungs-Vermittlungsverordnung (VersVermV) weitere Details zur Dokumentation.

Änderungsdatum *
Anrede *

Allgemeine Änderungswünsche
Änderungen gelten für folgende versicherte Personen: *
Anzahl der Personen *
Änderung Tarif *
Änderung GIS *
Änderung Progression *
Welche Progressionsstaffel ist gewünscht? *
Änderung Unfallrente *
Änderung KHT/GG *
Änderung Unfallkrankengeld *
Änderung des Unfallkrankengeld *
Änderung Übergansleistung *
Änderung der Übergangsleistung *
Änderung Todesfallleistung *

Beratungsinhalte
War die weitere o. g. Person während der Beratung ohne weitere Pausen anwesend? *
Wann erfolgte die Beratung *
Wurde ein Rating/Tarifvergleich genutzt oder mir ein Tarifvergleich zwischen dem alten und neuen Tarif gezeigt, sowie die Unterschiede der Vor- und Nachteile erklärt? *

Tarifinformation

Allgemeine Gesundheitsfragen

Anzeigepflicht:
Wurden gegenüber dem Vermittler bei der Beratung und Antragsbegleitung weitere als die im Antrag enthaltenen Angaben zum Risiko (z.B. Gesundheitsangaben, Angaben zu Sport oder Hobby, zur beruflichen Tätigkeit) gemacht? Es wird auf die vorvertragliche Anzeigepflicht hingewiesen (siehe auch § 19 VVG und § 21 VVG). Dies betrifft sowohl die Gesundheitsangaben, die Angemessenheit und Hobbys.

Wichtig bei Familienversicherungen: 
Handelt es sich um einen Vertrag mit mehreren versicherten Personen (Familien- Tarif), kann eine falsche oder unvollständige Angabe zu einer mitversicherten Person dazu führen, dass der Versicherer den gesamten Vertrag rückwirkend kündigt. Zudem können bereits ausgezahlte Leistungen für alle versicherten Personen zurückgefordert werden.

Der Hintergrund: 
Der Versicherer hätte den Vertrag unter korrekten Angaben möglicherweise nicht oder nur zu anderen Bedingungen angenommen (z. B. mit Ausschlüssen, Risikozuschlägen, ohne Bündelungsvorteile oder mit Ablehnung einzelner Personen). Die Möglichkeit des Rücktritts besteht in der Regel bis zu 10 Jahre nach Vertragsbeginn, sofern keine vorsätzliche Täuschung oder Arglist vorliegt – in solchen Fällen können die Fristen gänzlich entfallen.

Die Gesundheitsfragen wurden mir laut Antrag vorgelesen und bestätige hiermit nochmals, diese in folgender Form erhalten zu haben: Wurden bei einer der zu versichernden Personen wegen AIDS, Alkohol-, Drogen- oder Medikamentenmissbrauch, Bluterkrankheit, Epilepsie, Glasknochenkrankheit, Multipler Sklerose, Osteoporose, Paget-Krankheit, Spina bifida, Wirbelgleiten oder Zuckerkrankheit in den letzten 5 Jahren  ärztliche Behandlungen durchgeführt oder Medikamente verordnet? Wenn ja, wer leidet seit wann an welchen der vorgenannten Krankheiten/Gebrechen?
Die Gesundheitsfragen wurden mir laut Antrag vorgelesen und bestätige hiermit nochmals, diese in folgender Form erhalten zu haben: Wurden bei einer der zu versichernden Personen wegen AIDS, Alkohol-, Drogen- oder Medikamentenmissbrauch, Bluterkrankheit, Epilepsie, Glasknochenkrankheit, Multipler Sklerose, Osteoporose, Paget-Krankheit, Spina bifida, Wirbelgleiten oder Zuckerkrankheit in den letzten 5 Jahren  ärztliche Behandlungen durchgeführt oder Medikamente verordnet? Wenn ja, wer leidet seit wann an welchen der vorgenannten Krankheiten/Gebrechen?

Gesundheitsfragen: Haftpflichtkasse

Die Haftpflichtkasse sieht in allen Tarifen keine Gesundheitsfragen vor. In diesem Fall wird die Anrechnung des Mitwirkungsanteils reduziert. Bei Beantwortung der Gesundheitsfragen verzichtet die Haftpflichtkasse bis zu 100% auf die Anrechnung des Mitwirkungsanteils.

Wie wurden Gesundheitsfragen beantwortet: *
Zusätzliche Hinweise zur Gesundheitserklärung: *

Fragen zu weiteren Sparten

Allgemeine Zusatzinformation
Gbit es zusätzliche Notizen oder Hinweise? *

Weitere Informationen:

Wurden darüber hinaus weitere Empfehlungen ausgesprochen? *
Wurden gegenüber dem Vermittler bei der Beratung und Antragsbegleitung weitere als die im Antrag enthaltenen Angaben zum Risiko (z.B. Gesundheitsangaben, Angaben zu Sport oder Hobby, zur beruflichen Tätigkeit) gemacht? Es wird auf die vorvertragliche Anzeigepflicht hingewiesen (siehe auch § 19 VVG und § 21 VVG). Dies betrifft sowohl die Gesundheitsangaben, die Angemessenheit und Hobbys. *
Anlage enthalten *
Anlage
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